O TRABALHO EM GRUPO E A INTERDISCIPLINARIDADE NA ÁREA DA SAÚDE

Interdisciplinaridade “é uma estratégia que permite a uma equipe de trabalho estabelecer um diálogo entre diferentes saberes como a psiquiatria, a enfermagem, a psicologia, a terapia ocupacional, a educação física, o serviço social, entre outras” (Schneider, 2009, p. 404), que proporciona uma abordagem do sujeito na sua integralidade, dentro de seu contexto social, cultural, econômico e político (Schneider, 2009, p. 404).

As novas práticas de Atenção Psicossocial vêm transformando as práticas e o conhecimento no campo da saúde mental, buscando superar o modelo de atenção psiquiátrico pautado no entendimento da loucura como “doença mental” e de que o hospital psiquiátrico seria o único lugar para o tratamento. A partir dessa nova forma de pensar o modo de atenção psicossocial, a equipe de saúde mental passa a ter como objeto de cuidado o sujeito em sofrimento psíquico e a sua relação com o social. Diante disso, as ações dos profissionais da área precisam privilegiar a saúde mental, voltando suas ações para “a promoção da saúde, da cidadania e da reinserção social dos sujeitos em sofrimento psíquico” (Schneider et al., 2009).

A interdisciplinaridade ajuda os profissionais a manterem uma noção de conjunto, fundamental para a construção de estratégias articuladas, conforme apresentado a seguir:
O trabalho interdisciplinar em saúde mental é uma importante estratégia para que o processo de desinstitucionalização seja efetivo. Com isso, busca-se a superação do modelo asilar, por meio da constituição de uma rede de serviços substitutivos. Respeitada a dinâmica própria de cada serviço, o cotidiano de trabalho das equipes é um importante espaço de debate, no qual podem emergir conflitos, tensões, sensos, dissensos e negociações entre os profissionais de diferentes categorias de profissões.Fonte: Schneider JF, Souza JP, Nasi C, Camatta MW, Machineski GG. Concepção de uma equipe de saúde mental sobre interdisciplinaridade. Rev Gaúcha Enferm., Porto Alegre (RS) 2009 set;30(3), p. 400.


O objetivo da prática interdisciplinar é propiciar aos usuários um conjunto de profissionais com práticas diversificadas, de forma que as práticas sejam orientadas em um mesmo sentido, mediante a interação e compartilhamento de conhecimento técnico-científico próprio de cada disciplina. O importante é que os profissionais integrem seus saberes articulando os conhecimentos específicos à sua prática cotidiana, com vistas a um projeto comum que aproxima as disciplinas, em que haja respeito mútuo pelas particularidades de cada profissão e o reconhecimento desta complementaridade (Schneider, 2009):
Na busca pela superação do modelo médico-psiquiátrico e pela construção de um modelo de atenção psicossocial, tem-se exigido dos profissionais de saúde mental novas habilidades e competências que não estão postas no exercício cotidiano da formação ou, quando presentes, estão inseridas de forma fragmentada nos currículos. A formação profissional ainda encontra dificuldades para preparar os profissionais para exercerem um trabalho interdisciplinar, assim, percebe-se que a construção de um trabalho com tais peculiaridades depende, principalmente, do interesse e da disponibilidade dos profissionais inseridos nos serviços de saúde. A adoção de uma postura de trabalho conduzida no âmbito da interdisciplinaridade implica no estabelecimento de relações horizontalizadas, com os usuários do serviço e entre os próprios profissionais da equipe, com o intuito de dissolver a centralidade e hierarquização do conhecimento e das práticas (Schneider, 2009, p. 400)

A partir do encontro de diversos saberes, o profissional terá maiores chances de “pensar e construir estratégias de ações coletivas para a resolução de problemas no campo da atenção à saúde mental”. Dessa forma, um trabalho interdisciplinar pode contribuir para a reabilitação psicossocial e reinserção social dos usuários. Essa integração de saberes permite um olhar sobre o usuário, voltado para a integralidade do cuidado, pois lança mão de diferentes conhecimentos e recursos para um atendimento abrangente, de acordo com as necessidades dos usuários (Schneider, 2009, p. 400).

O trabalho interdisciplinar requer um trabalho efetivo da equipe e “não a presença de profissionais de diferentes disciplinas”. Tal trabalho requer a conquista de um espaço que demanda do profissional de saúde “paciência, persistência, autoconfiança, disposição, interlocução, humildade para reconhecer os próprios limites e ousadia para promover avanços”. Trata-se de um trabalho bastante complexo, pois, “junto ao sujeito em sofrimento psíquico, os profissionais reconhecem que o fazer de uma categoria é insuficiente, sendo necessário, portanto, a mobilização de outras para compor o fazer da equipe junto aos sujeitos” (Schneider, 2009, p. 400).



Cada profissional precisa aceitar que sua disciplina tem limitações e reconhecer que as diversas dimensões do sujeito só são possíveis de serem atendidas por mais campos do saber. “Nesse sentido, a interdisciplinaridade acontece a partir da aceitação de que um saber específico jamais abrange a multidimensionalidade do sujeito em sofrimento psíquico”; a conexão de novos saberes promove o estreitamento entre diferentes campos do conhecimento, o que favorece o avanço do conhecimento. “No trabalho interdisciplinar os profissionais continuam a realizar as ações que lhes são próprias, mas também executam aquelas que são comuns a todos, implicando aí a utilização de diferentes estratégias e a integração dos diferentes saberes" (Schneider, 2009, p. 401).

No trabalho interdisciplinar, há algumas atribuições que são específicas a cada profissão, porém há atividades que são desempenhadas por todos os profissionais da equipe de saúde mental como, por exemplo, acolhimento, estímulo para atividades da vida cotidiana dos usuários, incentivo à construção da autonomia, defesa da cidadania. Todas essas atividades podem ser desenvolvidas de maneira interdisciplinar, criativa e individualizada. A interdisciplinaridade possibilita, ainda, o compartilhamento de opiniões, experiências e percepções diante de situações do cotidiano de trabalho, pois há uma constante troca de perspectivas diferentes em relação aos saberes e fazeres, propiciando o surgimento de inovações (Schneider, 2009).

As discussões dos casos fazem parte da prática, a fim de que a equipe possa construir as intervenções e compor o plano terapêutico que “é personalizado, isto é, é pensado e construído para atender às necessidades de reabilitação psicossocial de um dado sujeito em sofrimento psíquico [...] e deve envolver o sujeito em sofrimento psíquico e sua família”. Na equipe “os membros [...] enfatizam que entre eles há uma relação de apoio diante de dificuldades, sejam elas pessoais ou profissionais. Salientam que frequentemente o trabalho em saúde mental apresenta dificuldades para ser conduzido (Schneider, 2009, p. 402).



Pichon-Rivière postulou que o grupo operativo funciona a partir de um conjunto de pessoas movidas por necessidades semelhantes, que se reúnem em torno de uma tarefa específica ou objetivo comum. Cada participante, com suas particularidades, irá expressar suas opiniões e seus pontos de vista. O grupo operativo irá se caracterizar pela relação que os participantes mantêm com a tarefa, ou seja, “o processo terapêutico do qual o grupo operativo é instrumento consiste na diminuição dos medos básicos através da centralização na tarefa do grupo que promove o estabelecimento das dificuldades de cada integrante aos obstáculos” (Fiscman, 1997).

O grupo operativo, portanto, é um modo de intervenção, de organização e de resolução de problemas grupais. É baseado na teoria do vínculo de Pichon-Rivière. Através de sua aplicação, é possível acompanhar, durante a realização de tarefas, e avaliar “o campo das fantasias e simbolismos encobertos nas relações pessoais e organizacionais dos seus diferentes membros” (Bock et al., 2001).

“Todo grupo operativo é terapêutico, mas nem todo grupo terapêutico é operativo”. É considerado terapêutico todo grupo que, a partir de uma tarefa, é capaz de “esclarecer dificuldades individuais, romper estereótipos e possibilitar identificação dos obstáculos que impedem o desenvolvimento do indivíduo” (Bock et al., 2001) e que ainda auxilia o indivíduo a buscar condições de enfrentar e resolver seus problemas.
Pichon-Rivière define o grupo como um conjunto de pessoas, ligadas no tempo e espaço, articuladas por sua mútua representação interna, que se propõem explícita ou implicitamente a uma tarefa, interatuando para isso em uma rede de papéis, com o estabelecimento de vínculos entre si. Coerente com essa definição, sua teoria sobre grupo dá grande importância aos vínculos sociais, que são a base para os processos de comunicação e aprendizagem, uma vez que o sujeito – como sujeito social – se constitui na relação com o outro.

Fonte: Afonso, Lúcia. Oficinas de dinâmica de grupo: um método de intervenção psicossocial. Belo Horizonte: Edições do Campo Social, 2002





Para Pichon-Rivière, o grupo se une em torno de uma “tarefa”, de forma consciente, e também por uma dimensão do “afeto”, pois, em todo grupo, acontecem níveis de atividade mental. Um nível é racional e lógico, conectado à tarefa e o outro é carregado de emoção, ligado à dinâmica psíquica dos participantes através de suas fantasias, medos e demandas. O trabalha com o grupo busca a integração de duas dimensões: “a verticalidade, que se refere à história de cada participante, e que o leva a uma ritualização emocional no grupo e a um processo transferencial”; a outra dimensão é a “horizontalidade, que se refere ao ‘campo grupal’, consciente e inconsciente, que vai sendo modificado pela ação e interação dos membros (Afonso, 2002, p. 23).

A instrumentalização do processo do grupo operativo passa fundamentalmente pela diminuição dos medos básicos, como o fortalecimento do Eu e uma adaptação ativa à realidade. Proporciona-se, como tarefa do grupo, a construção de um ECRO (Esquema conceitual, referencial e operativo), que é uma condição necessária para propiciar a comunicação e a realização da tarefa.
A tarefa depende, portanto, do campo operativo do grupo: sua percepção, interação e linguagem (Afonso, 2002, p. 23).

No processo de grupo, há os momentos da pré-tarefa, tarefa e projeto. A pré-tarefa é o momento em que predominam mecanismos da dissociação, com finalidade de defesa dos sentimentos de culpa e ambivalência, da situação depressiva básica, dificuldades de tolerância, frustração e postergação. A tarefa é o momento em que se rompe a estereotipia e se elabora a pré-tarefa, avançando na elaboração de seu objetivo. Nesse momento, alcança-se maior operatividade e criatividade, podendo-se sistematizar objetivos e realizar tarefas propostas e/ou novas. No momento do projeto, uma vez alcançado um nível de operatividade, o grupo pode se planejar. Em seu “projeto”, o grupo vai se tornando mais consciente e flexível quanto aos seus papéis, centrando-se no rompimento de estereótipos e modificação de vínculos internos e externos. Centra-se no campo grupal. Cada indivíduo, ao se expressar, é porta-voz de uma dimensão ou especificidade do campo grupal.


Fonte: Afonso, Lúcia. Oficinas de dinâmica de grupo: um método de intervenção psicossocial. Belo Horizonte: Edições do Campo Social, 2002




Todo grupo apresenta ambivalências, regressão, dispersão, diante da constante demanda de sustentar o próprio processo e refletir sobre ele e isso significa que o grupo precisa estar se reorganizando e se recriando, num processo dinâmico. Pichon-Rivière apresenta uma concepção de espiral dialética, relativa aos momentos do grupo, o que seria dizer que, diante da situação grupal (o ‘existente’), uma “interpretação” é gerada e resultaria em uma desestruturação e, a seguir, o grupo daria uma resposta, tentando se transformar, a fim de dar conta de seu processo, passando a uma reestruturação, a partir de uma nova situação (‘emergente’). Cada etapa abrange e supera a anterior. Essa espiral dialética abarca todo o processo grupal, afiliação/pertença, comunicação, cooperação, tele, aprendizagem e pertinência (Afonso, 2002).

A afiliação e pertença significam o grau de respeito e identificação dos membros entre si e com a tarefa, sendo básicas para o desenvolvimento dos outros processos. A cooperação é a ajuda mútua e acontece através do desempenho de diferentes papéis e funções. A comunicação é o processo que leva em conta as redes de comunicação no grupo, contendo possibilidades e entraves. A aprendizagem pressupõe o desenvolvimento e a capacidade de criar alternativas, indo além de incorporar informações. A tele é caracterizada pela disposição positiva ou negativa dos membros do grupo entre si e refere-se às relações no grupo e como estas são percebidas e vividas. A pertinência envolve a produtividade do grupo e a sua capacidade de centrar-se nos seus objetivos, de forma coerente com seus outros processos. Todos esses aspectos do processo grupal são interconectados e interatuam, num processo constante e dialético (Afonso, 2002).
Os grupos operativos abrangem quatro campos: ensino-aprendizagem, institucionais, comunitários e terapêuticos.

Grupos ensino-aprendizagem

O ponto básico do grupo de ensino-aprendizagem é o de que é essencial “aprender a aprender”. É um grupo que busca levar orientações em saúde para clientes, famílias e comunidade, em pontos importantes da saúde. Pode ser realizado em grupos fechados ou abertos e por um determinado período. Esse tipo de grupo permite o uso de dinâmicas, jogos educativos e grupo focal, “que estimulam discussões sobre assuntos que os familiares e os clientes ficariam intimidados para abordar em grandes grupos”. Proporciona e aumenta a adesão ao tratamento em longo prazo (Afonso, 2002; Stefanelli et al., 2008).

Grupos institucionais

São grupos promovidos dentro das instituições, com o objetivo de debater e encontrar uma ideologia comum para uma adequada formação humanística. São formados em escolas, igrejas, sindicatos, promovendo reuniões com vistas ao debate sobre questões de seu interesse (Zimerman, 2008; Brasil, 2013).

Grupos comunitários

O grupo comunitário tem sido muito usado na saúde mental. Técnicos de diferentes áreas podem coordenar, com relativa facilidade, e ser bem treinados para a tarefa de integração e incentivo às capacidades positivas, desde que não ultrapassem sua área de atuação. O grupo comunitário trabalha com o sofrimento universal, chamado de “violência social”, e que acomete a todos os que vivem nas áreas menos desenvolvidas de algumas cidades. Trabalha com o “humano”, com o psicossocial, com a participação comunitária (Zimerman, 1997; Celia, 2008).
Participação comunitária envolve um grupo de pessoas que se reúnem em busca de algo comum, que tem a ver com seus desejos, suas necessidades, para exercerem e viverem melhor seu estado de cidadania, sua qualidade de vida. Dessa reunião, desse encontro de ideias, valores e cultura, nasce uma força que deriva da própria emergência de seus potenciais, pois, não fosse assim, essas famílias desfavorecidas não conseguiriam sobreviver. Produz-se uma “energia social” que é o somatório das participações individuais e que, quando bem direcionada, deixa esses grupos mais “ego-resilientes”, pois conseguem se situar melhor e se adaptar nas suas interações.Fonte: Celia, Salvador in Zimerman, David E. e Osorio, Luiz Carlos et al. Como trabalhamos com grupos. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997, p. 103
Grupos terapêuticos. Os grupos terapêuticos visam a uma melhoria de alguma situação de patologia dos indivíduos, quer seja no plano orgânico, que seja no psiquismo, ou em ambos, ao mesmo tempo. Nem tudo que acontece no grupo fica limitado à busca e à resolução de conflitos. O ser humano tem uma tendência natural para “querer saber, criar, brincar, curtir prazeres e lazeres, e também filosofar”; enfim, quer saber qual seu papel e sua participação, onde quer que esteja inserido (Zimerman, 1997, p 118).
Os principais fatores que operam para que haja a ação, coesão, harmonia e integração de um grupo, com o objetivo de crescimento mental (conforme a finalidade do grupo e possibilidades curativas) são:
Setting: Combinação de regras e normas em que, mesmo havendo flexibilidade, precisa-se cumpri-las ao máximo, indo além de regras normativas. Através do setting, é estabelecida a delimitação hierárquica entre os membros, sendo feito o acolhimento de todos.
Continente: A palavra deriva de continieri, que significa “conter”, em latim. Desde que nasce, o ser humano necessita que um cuidador exerça a função de acolher, reter, durante algum tempo, além de decodificar e dar um significado, um sentido e um nome às experiências emocionais vividas pela criança. É sentir-se parte, sentir-se acolhido pelo grupo e não somente pelo coordenador do grupo.
Modelo de identificação: O coordenador do grupo e os membros do grupo servirão como modelos de identificação, a partir da função “continente”.
Função de espelho: O campo grupal funciona como uma “galeria de espelhos”, por meio da qual cada um irá se identificar de forma projetiva e introjetiva. É uma forma pela qual cada um, através da ação terapêutica do grupo, mira-se e reflete-se no outro e, especialmente, se reconhece como espelho do outro, em aspectos que estão negados em si próprios.
Socialização: Oportuniza aos indivíduos uma interação menos egoística e menos defensiva, propiciando a interação, mesmo após o término do grupo.
Comunicação: O grupo proporciona trabalhar as falhas comunicacionais e as dificuldades de escuta. É preciso que o coordenador do grupo dê especial atenção à forma como os membros do grupo se comunicam (verbal e não verbal) e, através de um clima acolhedor, possa apontar e proporcionar momentos de diálogo e escuta verdadeiros.
Intervenções do grupoterapeuta: Além da escuta no grupo, o coordenador também fará intervenções através de perguntas, assinalamentos de contradições, reflexões mais aprofundadas, intervenções dirigidas às funções do ego consciente dos pacientes (pensar as experiências emocionais), etc.
Papéis: Dentro do grupo, todo indivíduo está sujeito a uma ordem de determinações internas e desconhecidas, como se fossem papéis assumidos no grupo, sob a forma de mandamentos, proibições, expectativas, crenças ilusórias e papéis a serem cumpridos.
Possibilidade para reparações: A solidariedade entre os membros do grupo constitui-se como um agente terapêutico, nas terapias grupais. Proporciona aos membros oportunidade de reparação e o auxílio aos companheiros de grupo, de forma parceira e contagiante.
Função psicanalítica da personalidade: Essa pulsão deve ser resgatada em muitos indivíduos, pois consiste em estabelecer conexões e correlações entre realidade e fantasia, consciente e inconsciente, fatos presentes e passados, pensamentos e sentimentos, o que leva o indivíduo a refletir sobre suas questões internas para, depois, refletir sobre as ações exteriores.
Atributos do grupoterapeuta: O grupoterapeuta ou coordenador do grupo, por si só, torna-se um agente terapêutico fundamental nos grupos. Precisa desenvolver habilidades como gostar de trabalhar com grupo, “ser verdadeiro, ter empatia, funcionar como continente, saber comunicar, ter senso de humor, não ter medo de se envolver afetivamente – sem, no entanto, ficar envolvido, ter capacidade de juízo crítico”, etc (Zimerman, 1997, p.125).
Para a constituição e funcionamento dos grupos terapêuticos, alguns aspectos precisam ser observados, a fim de serem os objetivos alcançados. Destacam-se:
Função de coordenação: é a função de facilitação do processo grupal, de intermediador no desenvolvimento da tarefa, de forma adequada e sem se tornar o foco das atenções. Funciona também como observador do que acontece no grupo e promove a compreensão desses acontecimentos. O coordenador precisa avaliar constantemente as necessidades dos integrantes do grupo, utilizando técnicas e estratégias necessárias para seu bom funcionamento;
A estrutura do grupo pode ser organizada de formas diferentes: cada grupo funciona de forma diferente. Eles podem ser constituídos por pessoas com diferentes diagnósticos e/ou demandas, intermediários (combinação de características dos integrantes) e homogêneos (reunidos segundo seus diagnósticos ou outro critério geral);
A dinâmica e funcionamento que se estabelece, se os grupos serão abertos: onde admite-se a entrada de novos integrantes a qualquer momento ou a partir da desistência de algum membro, ou fechados, quando não é permitida a entrada de novos membros, mesmo que haja desistência de membros (Zimerman, 1997). Os grupos terapêuticos são excelentes instrumentos de trabalho, e seu adequado emprego apresenta resultados positivos, no campo da saúde mental.

Referência:

AFONSO, Lúcia. Oficinas de dinâmica de grupo: um método de intervenção psicossocial. Belo Horizonte: Edições do Campo Social, 2002.
BOCK, Ana Bahia: FURTADO, Odair; TEIXEIRA, Aria de Lourdes Trassi. Psicologias: uma introdução ao estudo da psicologia. São Paulo: Saraiva, 2001
FISCMAN, Janice B. in ZIMERMAN, David E. e OSORIO, Luiz Carlos et al. Como trabalhamos com grupos. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
STEFANELLI, Maguida Costa;
FUKUDA, Ilza Marlene Kuae; ARANTES, EvaldaCançado. Enfermagem psiquiátrica em suas dimensões assistenciais. São Paulo: Manole, 2008.
SCHNEIDER JF, Souza JP, NASI C, CAMATTA MW, MACHINESKI GG. Concepção de uma equipe de saúde mental sobre interdisciplinaridade. Rev Gaúcha Enferm., Porto Alegre (RS) 2009 set;30(3):397-405
ZIMERMAN, David E. e OSORIO, Luiz Carlos et al. Como trabalhamos com grupos. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.